Форма
Руководителю подразделения республиканского государственного учреждения "Центр социальной поддержки населения" по ___________________________ району ___________________________________ (Ф.И.О.) от _________________________________ (Ф.И.О.) ___________________________________, проживающего(ей) по адресу: __________ ___________________________________, собственника жилого помещения по адресу (для собственников жилого помещения, проживающих за пределами Республики Бурятия) ___________________________________ ___________________________________ N контактного телефона ______________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Прошу предоставить компенсацию расходов на оплату коммунальных услуг мне и членам моей семьи (мне и гражданам, проживающим в жилом помещении, находящемся в моей собственности, для собственников жилых помещений, расположенных на территории Республики Бурятия, проживающих за пределами Республики Бурятия): | |
NN п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Номер паспорта, кем и когда выдан, или иного документа, удостоверяющего личность |
1 | 2 | 3 | 4 |
и перечислять ее на мой банковский счет или через организации связи по следующему почтовому адресу: ________________________________________. Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и Республики Бурятия. Я извещен(а) о том, что в случае предоставления компенсации в завышенном размере излишне выплаченные в качестве компенсации средства засчитываются в счет будущей компенсации, а при отсутствии права на получение компенсации в последующие месяцы я обязуюсь добровольно возвратить излишне выплаченные средства в республиканский бюджет в течение 3 месяцев со дня установления подразделением излишней выплаты. В случае изменения места жительства, прекращения права собственности на жилое помещение обязуюсь в течение месяца со дня изменения места жительства, прекращения права собственности на жилое помещение сообщить об этом в подразделение РГУ. В случае изменения состава семьи обязуюсь в течение месяца со дня изменения состава семьи представить в подразделение РГУ заявление в произвольной форме с указанием фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии), паспортных данных членов семьи, проживающих совместно со мной, и согласия на обработку персональных данных членов семьи, проживающих совместно со мной. Информацию о принятии решения о предоставлении или отказе в предоставлении компенсации, изменении размера компенсации, приостановлении или прекращении компенсации прошу (нужное подчеркнуть): | ||||
1) направить по следующему почтовому адресу: __________________________ | ||||
2) направить по следующему электронному адресу: _______________________ | ||||
3) направить по факсу по следующему номеру телефона: ___________________ | ||||
4) направить телефонограммой по следующему номеру телефона: ___________ | ||||
"__" __________ 20__ г. | ||||
(подпись заявителя) | (фамилия) | |||