О внесении изменений в постановление Администрации города Тюмени от 28.04.2012 N 38-пк

Директору департамента

имущественных отношений

Администрации города Тюмени

Рег. N ____________ от _______________ 20__

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в договор аренды (безвозмездного пользования) муниципального (ым) имущества (ом)

ЗАЯВИТЕЛЬ: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, согласно учредительным документам

Ф.И.О. предпринимателя)

Адрес места нахождения: ____________ _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Электронный адрес: _______________________________________________________

телефон __________________________________________________________________

Прошу принять решение о внесении изменений в договор аренды (безвозмездного пользования) муниципального (ым) имущества (ом) N ________ от ________________, заключенного в отношении нежилого помещения, площадью ________ кв. м, расположенного по адресу: (нужное подчеркнуть) г. Тюмень, улица ______________ дом N _______ корпус ______ строение _____, в связи с __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Дата начала "____________" и планируемого окончания "__________________" работ по сохранению объекта культурного наследия (заполняется заявителем).

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")

выдать в ходе личного приема в Департаменте

Направить заказным почтовым отправлением с уведомлением по указанному выше адресу

направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес

ЗАЯВИТЕЛЬ ________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность представителя)

"_____" __________________ 20_____ г.

М.П. (при наличии печати)

_________________________________

подпись