Приложение 4
к Регламенту
Директору департамента имущественных отношений Администрации города Тюмени | |||
Рег. N ____________ от _______________ 20__ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении муниципального имущества в безвозмездное пользование без проведения торгов (за исключением субъектов малого и среднего предпринимательства) | |||
ЗАЯВИТЕЛЬ: ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, согласно учредительным документам Ф.И.О. предпринимателя) Адрес места нахождения: ____________ _______________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Почтовый адрес: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Электронный адрес: ________________________________________________________ телефон __________________________________________________________________ ИНН ________________ КПП ________________ N р/счета _______________________ Наименование банка ____________ БИК _________ N кор/счета ___________________ Прошу принять решение о передаче в безвозмездное пользование имущества (согласно приложению), нежилого помещения, площадью ________ кв. м, расположенного по адресу: (нужное подчеркнуть) г. Тюмень, улица ______________ дом N _______ корпус ______ строение _____, в целях __________________________________________________________________________ на срок ___________________________________________. Заявитель - некоммерческая организация, осуществляющая деятельность, не приносящую ей доход, в том числе некоммерческая организация территориального общественного самоуправления указывает вопрос местного значения в соответствии со ст. 16 Федерального закона от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", для решения которого будет использоваться муниципальное имущество __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Заявитель - социально ориентированная некоммерческая организация, осуществляющая деятельность в соответствии со ст. 31.1 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих организациях", в течение не менее пяти лет до дня подачи указанной организацией заявления о предоставлении объекта в безвозмездное пользование (указывает вид деятельности, в соответствии с которым будет использоваться имущество) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ В случае, если заявителем выступает акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью: в соответствии с уставом печать отсутствует/имеется (нужное подчеркнуть). | |||
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V") | выдать в ходе личного приема в Департаменте | ||
Направить заказным почтовым отправлением с уведомлением по указанному выше адресу | |||
направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес | |||
ЗАЯВИТЕЛЬ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность представителя) | |||
"_____" ____________________ 20______ г. М.П. (при наличии печати) | ___________________________________ подпись | ||