Приложение 3
к Регламенту
Директору департамента имущественных отношений Администрации города Тюмени Рег. N ________ от __________ 20____ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении муниципального имущества в аренду, безвозмездное пользование хозяйствующим субъектам без проведения торгов с предварительного согласия антимонопольного органа | |||
ЗАЯВИТЕЛЬ: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ полное наименование юридического лица, согласно учредительным документам (Ф.И.О. предпринимателя) Адрес места нахождения: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Почтовый адрес: __________________________________________________________________________ Электронный адрес: ________________________________________________________ телефон __________________________________________________________________ | |||
ИНН _______________ КПП _________________ N р/счета _______________________ Наименование банка _______________ БИК _________ N кор/счета ________________ Прошу принять решение о передаче в аренду, безвозмездное пользование (нужное подчеркнуть) имущество (согласно приложению), нежилого помещения площадью _________ кв. м, расположенного по адресу: (нужное подчеркнуть) г. Тюмень, улица __________________________ дом N _____ корпус _____ строение _____, в целях __________________________________________________________________________ В случае если для осуществления заявленной деятельности требуется специальное разрешение, указывается: N документа, подтверждающего право заявителя на осуществление указанного вида деятельности _____________________________, дата его выдачи __________________, орган, осуществивший выдачу __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. В случае, если заявителем выступает акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью: в соответствии с уставом печать отсутствует/имеется (нужное подчеркнуть). Прошу установить льготную арендную плату в отношении объекта культурного наследия, включенного в реестр объектов культурного наследия и находящегося в неудовлетворительном состоянии. Дата начала "_____________________________" и планируемого окончания "_____________________" работ по сохранению объекта культурного наследия (заполняется заявителем). | |||
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V") | выдать в ходе личного приема в Департаменте | ||
направить заказным почтовым отправлением с уведомлением по указанному выше адресу | |||
направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес | |||
ЗАЯВИТЕЛЬ __________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность представителя) "______" ____________________ 20_____ г. | |||
__________________________________________________ М.П. (при наличии печати) | подпись | ||