Приложение 3
к Регламенту
ОТЧЕТ о целевом использовании социальной выплаты
В Администрацию города Тюмени
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
в лице представителя _____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
действующего на основании ____________________________________________ <1>,
(указывается документ, на основании которого он действует)
предоставляю отчет о целевом использовании денежных средств,
предоставленных из средств бюджета города согласно Протоколу от ___________
___________________ N __________________.
(указывается дата) (указывается номер)
В подтверждение целевого использования социальной выплаты прилагаю
документы, подтверждающие осуществленные расходы на сумму _________________
___________________ рублей.
Отчет сдал _____________________
(подпись)
Дата поступления отчета: _______________________.
Отчет принял __________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего отчет)
Отчет проверил ________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись должностного лица административного
департамента, проверявшего отчет)
________________
<1> Данные строки заполняются в случае подачи отчета представителем заявителя