В __________________________________
___________________________________
(указывается наименование территориального
управления (отдела) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной материальной помощи
на обеспечение полноценным питанием
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность, _________________________
серия __________ номер __________ кем, когда выдан ________________________
___________________________________________________________________________
код подразделения _________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес регистрации по месту пребывания _____________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического проживания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон ___________________________________________________________________
представляю интересы ______________________________________________________
(заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., адрес места