Заместителю Губернатора Тюменской области, директору Департамента имущественных отношений Тюменской области | |||||||
1. | Заявитель - гражданин (физическое лицо) | ||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Вид документа, удостоверяющего личность | |||||||
Серия и номер | |||||||
Выдавший орган | |||||||
Дата выдачи | |||||||
Место жительства | |||||||
Почтовый адрес <1> | |||||||
Номер телефона <1> | |||||||
Адрес электронной почты <1> | |||||||
СНИЛС <1> | ОГРНИП <2> | ||||||
Заявитель - юридическое лицо | |||||||
Полное наименование юридического лица | |||||||
Место нахождения | |||||||
ОГРН | |||||||
Номер телефона <1> | |||||||
Адрес электронной почты <1> | |||||||
Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя физического или юридического лица) | |||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Адрес | |||||||
Номер телефона <1> | |||||||
Адрес электронной почты <1> | |||||||
2. | Прошу внести изменения в договор аренды земельного участка | ||||||
в части изменения условия об основном виде разрешенного использования земельного участка | |||||||
в части установления соответствия разрешенного использования земельного участка классификатору видов разрешенного использования земельных участков | |||||||
Кадастровый номер земельного участка | |||||||
Адрес (местоположение) земельного участка | |||||||
Существующий вид разрешенного использования земельного участка | |||||||
Испрашиваемый вид разрешенного использования земельного участка <3> | |||||||
3. | Способ получения результата предоставления государственной услуги: | ||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе (по месту подачи заявления) | |||||||
Лично в форме документа на бумажном носителе в указанном месте получения (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru): | |||||||
Департамент имущественных отношений Тюменской области (г. Тюмень, ул. Сакко, д. 30, корп. 1) | |||||||
МФЦ по адресу: | |||||||
По почте в форме документа на бумажном носителе по адресу: | |||||||
По электронной почте в форме электронного документа по адресу: | |||||||
На Портале услуг Тюменской области в форме электронного документа (указывается только в случае подачи заявления в электронной форме посредством Портала услуг Тюменской области: http://uslugi.admtyumen.ru) | |||||||
4. | Способ направления уведомления о результате предоставления государственной услуги: | ||||||
посредством направления СМС-сообщения на номер телефона | |||||||
посредством направления уведомления на электронный адрес: | |||||||
5. | Примечание <4>: | ||||||
6. | Подпись заявителя (представителя заявителя) | Дата | |||||
________ /_____________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия) | "__" ________ ____ г. | ||||||
________________
<1> Указывается по желанию заявителя.
<2> Заполняется в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заявителя).
<3> Заполняется в случае подачи заявления о внесении изменений в договор аренды земельного участка в части изменения условия о виде разрешенного использования земельного участка.
<4> По желанию заявителя указываются иные сведения, имеющие значение для рассмотрения дела.