УТВЕРЖДАЮ

                                 Министр промышленности, связи, цифрового и

                                научно-технического развития Омской области

                                              _________ ___________________

                                              (подпись)      (Ф.И.О.)

                                                     "__" ____________ года

                                    АКТ

             о признании безнадежной к взысканию задолженности

                      по платежам в областной бюджет

"__" ________________ года                                      N _________

    В  соответствии  с  Порядком принятия решений о признании безнадежной к

взысканию  задолженности  по  платежам  в  областной  бюджет,  утвержденным

приказом     Министерства     промышленности,     связи,     цифрового    и

научно-технического развития Омской области от __________________ N _______

(далее   -   Порядок),   признать  безнадежной  к  взысканию  задолженность

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (фамилия, имя, отчество физического лица),

___________________________________________________________________________

    идентификационный номер налогоплательщика, основной государственный

___________________________________________________________________________

  регистрационный номер, код причины постановки на учет налогоплательщика

___________________________________________________________________________

          организации (идентификационный номер налогоплательщика

__________________________________________________________________________,

                      физического лица (при наличии)))

возникшую     в     связи     с     неуплатой    в    установленный    срок

___________________________________________________________________________

         (сведения о платеже, по которому возникла задолженность)

КБК _______________________________________________________________________

    (код классификации доходов бюджетов Российской Федерации, по которому

      учитывается задолженность по платежам в бюджет бюджетной системы

                      Российской Федерации, его наименование)

в связи ___________________________________________________________________

            (случай признания безнадежной к взысканию задолженности по

___________________________________________________________________________

      платежам в областной бюджет в соответствии с пунктом 3 Порядка)

на основании ______________________________________________________________

              (документы, на основании которых задолженность по платежам в

___________________________________________________________________________

           областной бюджет признается безнадежной к взысканию)

в размере _____________ руб. _______ коп., в том числе пени __________ руб.

______ коп., неустойка _______________ руб. _____________ коп.

    Члены   комиссии   по   поступлению   и  выбытию  активов  Министерства

промышленности,  связи,  цифрового  и  научно-технического  развития Омской

области:

__________________________ ________________ _______________________________

       (должность)             (подпись)               (Ф.И.О.)

__________________________ ________________ _______________________________

       (должность)             (подпись)               (Ф.И.О.)

__________________________ ________________ _______________________________

       (должность)             (подпись)               (Ф.И.О.)

__________________________ ________________ _______________________________

       (должность)             (подпись)               (Ф.И.О.)