(в ред. Приказа Минздрава Республики Башкортостан от 09.04.2021 N 500-Д)
Форма
Министру здравоохранения
Республики Башкортостан
______________________________
(Ф.И.О. (последнее - при
наличии) полностью)
______________________________
(должность заявителя)
______________________________
(наименование медицинской
организации)
______________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
заявителя (законного
представителя))
проживающий(ая) по адресу:
______________________________
______________________________
______________________________
телефон: _____________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
законного представителя
гражданина:
______________________________
______________________________
(в случае, если заявление