Заявление на переоформление лицензии на пользование участком недр местного значения
Заявитель ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ наименование юридического лица, должность, Ф.И.О. руководителя Коды и реквизиты государственной регистрации: ______________________________ _________________________________________________________________________ ИНН, ОКПО, ОКОГУ, ОГРН, БИК, ОКАТО, ОКВЭД и т.п. |
Юридический адрес: _______________________________________________________ Почтовый адрес: __________________________________________________________ Прошу переоформить лицензию серия _____________ номер_____________________ вид ________________________ лицензии, зарегистрированной ___ ________ 20__ г. в связи __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Прилагаются следующие документы и материалы, обосновывающие переоформление лицензии _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ |
Ф.И.О., должность и подпись заявителя дата, печать (при наличии) |