ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ОТ 3 ДО 7 ЛЕТ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО
В ____________________________________ | |
(учреждение, уполномоченное на предоставление государственных услуг) | |
от ___________________________________ | |
Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на следующих детей:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка | Число, месяц и год рождения | Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись) |
Сведения о составе семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | СНИЛС | Степень родства <1> | Документ, удостоверяющий личность | Дата и место рождения | Гражданство | Место жительства (по паспорту и по месту пребывания) | Сведения об иных доходах <2> | Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга |
1 <3> | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
________________
<1> Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.
<2> Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены примерным перечнем документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячной выплаты, утвержденным приложением N 2 к постановлению Правительства Российской Федерации от 31.03.2020 N 384.
<3> Первой строкой указываются сведения о заявителе.
Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию: | |||||||
Наименование кредитной организации | |||||||
БИК кредитной организации | |||||||
ИНН кредитной организации | |||||||
КИП кредитной организации | |||||||
Номер счета заявителя | |||||||
Или: | |||||||
Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение: | |||||||
Адрес получателя | |||||||
Номер почтового отделения | |||||||
Дата | "___" | 20 | г. | Подпись заявителя | |||
________________
Расписка-уведомление
Заявление и др. документы гр. __________________________ принял.
Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Подпись специалиста, принявшего документы | Расшифровка подписи |