О режиме функционирования повышенной готовности для территориальной подсистемы Иркутской области единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций (с изменениями на 27 мая 2022 года)

ФОРМА СОГЛАСИЯ (НЕСОГЛАСИЯ) НА ОБМЕН ИНФОРМАЦИЕЙ ПО ПРОВЕДЕННОМУ ТЕСТИРОВАНИЮ НА КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

(адрес места регистрации и места фактического проживания)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

номер мобильного телефона _________________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность _________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

место работы ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование и адрес организации)

занимаемая должность ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

место учебы по очной форме _________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование и адрес образовательной организации)

медицинская организация по месту жительства, к которой прикреплен _____________

__________________________________________________________________________

(наименование и адрес медицинской организации)

при проведении тестирования на коронавирусную инфекцию _____________________ (согласен/не согласен)

на обмен информацией и документацией посредством (нужное подчеркнуть)

SMS-сообщений,

мессенджеров "WhatsApp", "Viber", иное ___________________________________

или электронной почты ____________________@___________________________

между мною и работодателем, образовательной организацией, медицинскими организациями, Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Иркутской области, в том числе о:

1) о результате проведенного тестирования на коронавирусную инфекцию;

2) о лицах, с которыми я находился в контакте (в случае получения положительного анализа на коронавирусную инфекцию);

3) о должностном лице, определенном работодателем, ответственном за взаимодействие со всеми работниками данного работодателя, с медицинскими организациями, Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Иркутской области, другими организациями в связи с выявлением у работников коронавирусной инфекции (в случае получения положительного анализа на коронавирусную инфекцию).

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________________________________

(личная подпись)

____________________________________

(дата)