Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по выплате социального пособия и возмещению стоимости услуг на погребение отдельных категорий умерших граждан и признании утратившим силу приказа Министерства труда и социальной защиты Республики Крым от 05.08.2016 N 521 (с изменениями на 22 декабря 2023 года)



Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по выплате
социального пособия и возмещению стоимости услуг
на погребение отдельных категорий умерших граждан

Руководителю органа социальной защиты населения ___________________________

____________________________________

____________________________________

от __________________________________

(полное наименование специализированной службы)

____________________________________

____________________________________

(юридический и фактический адреса)

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Просим возместить стоимость услуг согласно гарантированному перечню услуг по погребению на следующих умерших граждан отдельных категорий:

1. Умершие граждане, не имеющие супруга (супруги), близких родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:

N

Фамилия, имя, отчество умершего

Дата смерти

Дата захоронения

Номер, дата акта о захоронении

Стоимость услуг

1

2

ИТОГО

Перечисленные граждане не являлись пенсионерами и не подлежали обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти.

2. Мертворожденные дети по истечении 154 дней беременности, не имеющие близких родственников, иных родственников, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение:

N

Фамилия, имя, отчество умершего

Дата смерти

Дата захоронения

Номер, дата акта о захоронении

Стоимость услуг

1

2

ИТОГО

3. Умершие граждане, личность которых не установлена органами внутренних дел:

N

Фамилия, имя, отчество умершего

Дата смерти

Дата захоронения

Номер, дата акта о захоронении

Стоимость услуг

1

Неизвестный

2

Неизвестный

ИТОГО

Приложение: справки о смерти (для детей - справка о рождении) - ______ штук.

Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем. Против проверки представленных сведений не возражаем. Предупреждены об ответственности за представление ложных сведений.

Руководитель специализированной службы по вопросам похоронного дела

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Место печати

"___" __________ 20___ г.

---------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

РАСПИСКА

О ПРИЕМЕ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ВЫПЛАТУ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ

НА ПОГРЕБЕНИЕ

Заявление ________________________________________ принято и зарегистрировано

(фамилия, инициалы заявителя)

в Журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на погребение под N ______.

_________________________

(должность лица, принявшего заявление)

________________

(подпись)

________________________

(фамилия, инициалы)

"___" ___________ 20__ г.