В __________________________________ (наименование органа социальной защиты населения) от __________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего (проживающей) по адресу: ____________________________________ ____________________________________, паспорт _____________________________ (серия, номер, кем, когда выдан) ____________________________________, телефон _____________________________ | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Прошу выплатить социальное пособие на погребение в связи со смертью моего (моей) ___________________________________________________________________ (мужа, жены, отца, матери, сестры, брата и т.д.) _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) умершего, дата рождения) проживавшего (проживавшей) по адресу: ______________________________________ _________________________________________________________________________, который (которая) не являлся (не являлась) пенсионером и не подлежал (не подлежала) обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти (не работал). Погребение умершего произведено за мой счет. Достоверность и полноту представленных мною сведений подтверждаю. Против проверки представленных сведений не возражаю. Предупрежден (предупреждена) об ответственности за представление ложных сведений. Приложение: справка о смерти. | |||||
_______________________________ (фамилия, инициалы) | _______________________ (подпись заявителя) | ||||
"___" ___________ 20__ г. | |||||
Заявление ________________________________________ принято и зарегистрировано | |||||
(фамилия, инициалы заявителя) | |||||
в Журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на погребение под N _____. | |||||
_________________________ (должность лица, принявшего заявление) | _________________ (подпись) | _________________________ (фамилия, инициалы) | |||
"___" ___________ 20__ г. | |||||
-------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) | |||||
РАСПИСКА О ПРИЕМЕ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ВЫПЛАТУ СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ПОГРЕБЕНИЕ | |||||
Заявление ________________________________________ принято и зарегистрировано | |||||
(фамилия, инициалы заявителя) | |||||
в Журнале регистрации заявлений на выплату социального пособия на погребение под N _____. | |||||
_________________________ (должность лица, принявшего заявление) | _______________ (подпись) | _________________________ (фамилия, инициалы) | |||
"___" ___________ 20__ г. | |||||