(в ред. постановления Правительства Кемеровской области - Кузбасса от 08.06.2021 N 317)
Форма акта результатов измерения весовых и габаритных
параметров транспортного средства
Время | Дата | N | ||||||||||||
Наименование, адрес, телефон лица, осуществляющего взвешивание: | ||||||||||||||
Дислокация контрольного пункта: автомобильная дорога общего пользования регионального или межмуниципального значения Кемеровской области - Кузбасса | ||||||||||||||
автомобильная дорога, километр | ||||||||||||||
наименование средства измерения *: | ||||||||||||||
заводской номер: | ||||||||||||||
свидетельство о поверке N: | ||||||||||||||
дата поверки: | действительна до: | |||||||||||||
* измерение нагрузок на ось и определение полной массы транспортного средства в статическом режиме производится после остановки транспортного средства. Контрольное взвешивание не производится. | ||||||||||||||
Владелец транспортного средства | ||||||||||||||
Наименование владельца транспортного средства | ||||||||||||||
Адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа [полуприцепа]) | ||||||||||||||
тягач | государственный регистрационный знак | |||||||||||||
прицеп/полуприцеп | государственный регистрационный знак | |||||||||||||
Свидетельство о регистрации транспортного средства | ||||||||||||||
Фактически измеренная масса транспортного средства (автопоезда), т | ||||||||||||||
Допустимая масса транспортного средства (автопоезда), т | ||||||||||||||
Приложение N 2 к Правилам перевозок грузов автомобильным транспортом, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 21.12.2020 N 2200 | ||||||||||||||
Расстояние между осями, м | ||||||||||||||
Фактически измеренные нагрузки на оси, т | ||||||||||||||
Предельно допустимая нагрузка на каждую ось транспортного средства для участков автомобильных дорог, проектирование, строительство и реконструкция которых осуществлялись под нормативную нагрузку, т: | ||||||||||||||
До 6 т на ось | ||||||||||||||
Превышение нормативной нагрузки на ось, % | ||||||||||||||
До 10 т на ось | ||||||||||||||
Превышение нормативной нагрузки на ось, % | ||||||||||||||
До 11,5 т на ось | ||||||||||||||
Превышение нормативной нагрузки на ось, % | ||||||||||||||
Приложение N 3 к Правилам перевозок грузов автомобильным транспортом, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 21.12.2020 N 2200 | ||||||||||||||
Информация о водителе: | ||||||||||||||
Ф.И.О.: | ||||||||||||||
адрес: | ||||||||||||||
водительское удостоверение: | ||||||||||||||
С данным актом измерения ознакомлен, верность сведений, внесенных в акт измерения, подтверждаю, один экземпляр результатов измерения получил: | ||||||||||||||
____________________________ (подпись владельца транспортного средства или перевозчика груза либо представителя одного из указанных лиц или подпись водителя транспортного средства) | ||||||||||||||
Измерения произвел: | оператор весового оборудования | |||||||||||||
__________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия) | ||||||||||||||
__________________________________________________________________ (подпись должностного лица уполномоченного контрольно-надзорного органа и расшифровка) |