Приложение
к Порядку предоставления
реабилитационных услуг в стационарном
отделении санаторного типа
Многопрофильного центра реабилитации
Страховой полис _________________________________________________ Паспорт ________________________________________________________ СНИЛС _________________________________________________________ |
Выписка из медицинской карты амбулаторного больного |
В ____________________________________________________________ (наименование и адрес учреждения, куда направляется выписка) 1. Фамилия, имя и отчество больного _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 2. Дата рождения __________________________________________________ 3. Домашний адрес ________________________________________________ ________________________________________________________________ 4. Место работы и род занятий ______________________________________ 5. Полный диагноз (основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания) ________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 6. Жалобы, краткий анамнез заболевания, частота обострений, объективный статус при направлении ____________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________. 7. Данные диагностического обследования (за последние 6 месяцев текущего года) |
Общий анализ крови ______________________________________________ _________________________________________________ (______ 20___ г.) Общий анализ мочи ______________________________________________ _________________________________________________ (______ 20___ г.) ЭКГ _____________________________________________ (______ 20___ г.) БАК: сахар крови _____, холестерин ____, триглицериды _____, липопротеиды низкой плотности ______, липопротеиды высокой плотности ______, креатинин ________, мочевая кислота ________________, СРБ _______, МНО ________ (______ 20___ г.) Ф-графия ОГК ____________________________________ (______ 20___ г.) RWN ______ результат _____________________________ (______ 20___ г.) |
8. Рекомендовано: |
"__" _________ 20__ г. |
Лечащий врач _____________. Зав. отделением ____________________ |