О внесении изменений в некоторые постановления Правительства Белгородской области

1. Сведения о лице, желающем оказывать социальные услуги приемной семьи:

(Ф.И.О.)

(дата рождения)

(семейное положение)

(место жительства, телефон)

(паспортные данные: N, серия, кем выдан, дата выдачи)

.

Состав семьи (степень родства, Ф.И.О., дата рождения, место работы, должность):

.

2. Жилищно-бытовые условия проживания предполагаемого места жительства приемной семьи

,

(частный дом, отдельная квартира, коммунальная квартира, комната в общежитии, иное указать)

расположенный(ая) по адресу: _______________________________________

_______________________________________________________________,

состоящий из ___ изолированных (смежных) комнат, общая площадь ___ кв. м,

жилая площадь ____ кв. м, кухня ____ кв. м,

с/у раздельный (совмещенный), этаж ____,

лифт имеется (не имеется), телефон имеется (не имеется).

Наличие коммунальных удобств:

_________________________________________________________________.

(газ, холодная, горячая вода, канализация, отопление)

Санитарно-гигиеническое состояние жилья: _________________________

_________________________________________________________________.

(хорошее, удовлетворительное, плохое, антисанитарное)

Принадлежность жилья: _________________________________________

________________________________________________________________.

(собственное, родственников, приватизировано, на условиях соц. найма, иное - указать)

Приусадебный участок:. ________________________________________.

     (наличие при доме приусадебного участка, огород, дача и пр.)

Подсобное хозяйство:. _________________________________________.

3. Материальное положение:

Источник дохода заявителя:. ______________________________________.

     (заработная плата, другие источники)

Среднедушевой доход семьи (по состоянию на): "__" ___________ 20__ г. _______ руб.

4. Заключение по результатам обследования: _________________________

_________________________________________________________________

(условия для осуществления оказания услуг приемной семьи)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(дата обследования)

Подписи членов комиссии:

______________

(Ф.И.О.)

_______________

(должность)

_____________

(подпись)

______________

(Ф.И.О.)

_______________

(должность)

_____________

(подпись)

______________

(Ф.И.О.)

_______________

(должность)

_____________

(подпись)