Руководителю ______________________ __________________________________ (наименование учреждения) от ________________________________ __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ___________________________________ (дата рождения) ___________________________________ (документ, удостоверяющий личность) ___________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) ___________________________________ ___________________________________ место жительства (пребывания) ___________________________________ ___________________________________ (контактный телефон) | |||||
Заявление о создании приемной семьи | |||||
Настоящим заявляю, что желаю создать приемную семью и осуществлять уход за лицом, нуждающимся в постоянном постороннем уходе. 1. Предполагаемое место жительства приемной семьи: по моему месту жительства (пребывания) _______________________________ _________________________________________________________________; (адрес) по месту жительства (пребывания) лица, нуждающегося в постоянном постороннем уходе ________________________________________________ (адрес) 2. Членами моей семьи, которые проживают совместно со мной, являются (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения): 1. ____________________________________________________________; 2. ____________________________________________________________; 3. ____________________________________________________________; 4. ____________________________________________________________. Я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ (наименование уполномоченного учреждения) включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон, семейное, социальное, имущественное положение, другую информацию, указанную в заявлении и документах, представляемых в целях создания приемной семьи. Предоставляю уполномоченному учреждению право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу кругу лиц, которые определены соглашениями и нормативными правовыми актами, в том числе с применением средств автоматизированной обработки. | |||||
______________ (подпись) | _______________________ (расшифровка подписи) | ||||
4. К заявлению прилагаю: 1. _____________________________________________________________. 2. _____________________________________________________________. 3. _____________________________________________________________. 4. _____________________________________________________________. 5. _____________________________________________________________. 6. _____________________________________________________________. 7. _____________________________________________________________. | |||||
Несу ответственность за достоверность и полноту представленных сведений и документов | |||||
______________ (подпись) | _______________________ (расшифровка подписи) | ||||
(подпись заявителя) | ______________________________ (расшифровка подписи заявителя) | ||||
"__" ________ 20__ г. | |||||
------------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) | |||||
УВЕДОМЛЕНИЕ | |||||
Заявление и документы гражданина ____________________________________ Принял специалист _________________________________________________ | |||||
Уведомление выдал | ______________ | ______________________________ | |||
(подпись) | (расшифровка подписи специалиста, выдавшего расписку-уведомление) | ||||
"__" _________ 20__ г. | |||||