Заказчик: | Помощник: | Подопечный: |
_______________ (юридический адрес) | _______________ (Ф.И.О.) | _______________ (Ф.И.О.) |
_______________ (почтовый адрес) | _______________ (дата рождения) | _______________ (дата рождения) |
_______________ (ИНН) | _______________ (паспортные данные) | _______________ (паспортные данные) |
_______________ (КПП) | _______________ (дата выдачи) | _______________ (дата выдачи) |
_______________ (ОГРН) | _______________ (адрес проживания (регистрации)) | _______________ (адрес проживания (регистрации)) |
___________________ (контактный телефон) | _______________ (контактный телефон) | _______________ (контактный телефон) |
Руководитель | Помощник | Подопечный |
"__" _______ 20__ г. | "__" _______ 20__ г. | |
М.П. |