О внесении изменений в Приказ Министерства социального развития Пермского края от 19 марта 2018 г. N СЭД-33-01-03-854

ЗАЯВЛЕНИЕ N _______ от _____________ г.

на предоставление компенсации расходов на оплату стоимости

самостоятельно приобретенной путевки в загородные лагеря

отдыха и оздоровления детей, детские оздоровительные лагеря

санаторного типа, расположенные на территории

Российской Федерации, детские специализированные

(профильные) лагеря, расположенные на территории Пермского

края, и проезда к месту отдыха и оздоровления и обратно

Руководителю территориального управления Министерства социального развития Пермского края

_________________________________________

(ФИО, статус заявителя)

_________________________________________

(адрес регистрации по месту жительства)

контактный телефон _______________________

адрес электронной почты: __________________

документ, удостоверяющий личность: ________

серия _____________ N ____________________

выдан ___________________________________

_________________________________________

СНИЛС ________________________________

Сведения о законном представителе <1> (ФИО, контактный телефон, адрес электронной почты) _________________________________________

________________________________________

Прошу предоставить компенсацию части расходов на оплату стоимости путевки, приобретаемой мной самостоятельно для ______________________________________

     (ФИО ребенка)

"_____" _______________ 20______ года рождения, проживающему(ей) по адресу:____________________________________________________________________, свидетельство о рождении (паспорт): серия ____________ N _______________, выдан(о) _______________________________________________________________, дата выдачи ________________________, СНИЛС _____________________________.

Тип лагеря (отметить нужное):

загородный лагерь отдыха и оздоровления детей

детский оздоровительный лагерь санаторного типа

детский специализированный (профильный) лагерь

Фактическое место расположения лагеря (отметить нужное):

Пермский край

иной субъект Российской Федерации

Планируемый месяц отдыха и оздоровления ребенка (отметить нужное):

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

Прошу предоставить компенсацию части стоимости проезда ребенка, указанного в настоящем заявлении, к месту отдыха и оздоровления и обратно в соответствии с приобретаемой путевкой (отметить нужное):

требуется

подтверждаю, что проезд ребенка организуется мной самостоятельно на общественном транспорте, за исключением такси

не требуется

С Порядком предоставления опекунам (попечителям), приемным родителям или патронатным воспитателям детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, компенсации расходов на оплату стоимости самостоятельно приобретенной путевки в загородные лагеря отдыха и оздоровления детей, детские оздоровительные лагеря санаторного типа, расположенные на территории Российской Федерации, детские специализированные (профильные) лагеря, расположенные на территории Пермского края, и проезда к месту отдыха и оздоровления и обратно, утвержденным Приказом Министерства социального развития Пермского края от 19 марта 2018 г. N СЭД-33-01-03-854 (далее - Порядок предоставления компенсации), ознакомлен(а).

Мне известно, что размер компенсации части стоимости путевки составляет 100% фактической стоимости путевки, но не более 100% расчетной стоимости путевки в загородный лагерь отдыха и оздоровления детей, детский оздоровительный лагерь санаторного типа, детский специализированный (профильный) лагерь, утвержденной Правительством Пермского края на текущий год, и не более 100% фактически оплаченной мной суммы; размер компенсации части стоимости проезда составляет 100% фактической стоимости проезда, но не более 100% расчетной стоимости проезда детей к местам отдыха и оздоровления и обратно, утвержденной Правительством Пермского края на текущий год, и не более 100% фактически оплаченной мной суммы.

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении.

Даю согласие ___________________________________________________________

     (наименование,

_________________________________________________________________________

адрес территориального управления Министерства социального развития Пермского края)

на обработку представленных в настоящем заявлении своих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего ребенка, указанного в настоящем заявлении, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации, фактический адрес проживания, данные документов, удостоверяющих личность, СНИЛС. Разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях предоставления ребенку, указанному в настоящем заявлении, путевки. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" _______________ 20___ г.

_______________________________

(подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

Служебные отметки

Отказано в приеме заявления по основанию, предусмотренному пунктом _______ Порядка предоставления компенсации.

_____________________

(должность специалиста)

__________________

(подпись специалиста)

______________________________

(расшифровка подписи специалиста)

Отчетные документы для компенсации части стоимости:

путевки

проезда

представлены заявителем "___" __________ 20___ г.

_____________________

(должность специалиста)

__________________

(подпись специалиста)

______________________________

(расшифровка подписи специалиста)

Отказано в выплате компенсации по основанию, предусмотренному пунктом ______ Порядка предоставления компенсации.

_____________________

(должность специалиста)

__________________

(подпись специалиста)

______________________________

(расшифровка подписи специалиста)

Компенсация стоимости (части стоимости) путевки в сумме _____________ руб. выплачена "___" ____________ 20___ г.

Компенсация стоимости (части стоимости) проезда в сумме ______________ руб. выплачена "___" ____________ 20___ г.

_____________________

(должность специалиста)

__________________

(подпись специалиста)

______________________________

(расшифровка подписи специалиста)

_________________________________________________________________________

Отрывной талон к заявлению на предоставление компенсации

Заявитель ____________________________________________________

Регистрационный номер заявления ______________________________

Дата регистрации заявления ____________________________________

Дата подачи отчетных документов: не позднее _____________________

___________________________________________________

     (подпись, расшифровка подписи специалиста, принявшего

заявление)"

--------------------------------

<1> Заполняется в случае, если заявление подается законным представителем Заявителя."