Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством здравоохранения Республики Башкортостан государственной услуги по выдаче гражданам направлений на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

  СНИЛС ________________                                  Дата направления

                                                          ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰

                                                          └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

    1. код категории льготы

       ┌═┬═┬═‰

       └═┴═┴═…

    2. Номер страхового полиса ОМС (пациента)

    ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰

    └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…

---------------------------------------------------------------

    3. Ф.И.О.:

    -----------------------------------------------------------

    4. Пол: 1 - муж. 2 - жен.

---------------------------------------------------------------

    5. Дата рождения: __.___._____ г.р.

---------------------------------------------------------------

    6. Документ, удостоверяющий личность: серия ____ ____, N ________

---------------------------------------------------------------

    7. Адрес регистрации по месту жительства: Республика Башкортостан,

г. __________________________________ ул. ________________________________,

д. ______, кв. ____.

---------------------------------------------------------------------------

    8.  Социальный  статус,  в  т.ч.  занятость:  1  -  дошкольник:  1.1  -

организован,  1.2 -  неорганизован;  2  -  учащийся;  3 -  работающий;  4 -

неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий,  код | | 7  -  член  семьи

военнослужащего; 8 - БОМЖ

---------------------------------------------------------------------------