Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством здравоохранения Республики Башкортостан государственной услуги по выдаче гражданам направлений на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования

Протокол заседания

Комиссии Минздрава РБ по отбору и направлению граждан

в федеральные медицинские организации

N ________ "___" _______________ 20___ г.

Ф.И.О. пациента: ____________________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________________

Место жительства: Республика Башкортостан, г. __________________________,

район __________________, ул. _________________________, дом _________,

кв. _______.

Диагноз заболевания: ________________________________________________

Код по МКБ-10: _____________________________________________________

Инвалидность: есть (____ гр.), нет (нужное подчеркнуть)

Рассмотрены:

личное заявление гражданина и (или) его законного представителя,

согласие на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя,

выписка из медицинской документации пациента,

копия документа, удостоверяющего личность пациента,

копия свидетельства о рождении пациента,

свидетельство полиса обязательного медицинского страхования пациента,

копия страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования,

Заключение

1. Показано направление пациента в медицинскую организацию __________________________________________________________________

для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, диагноз заболевания __________________________________________________________________ _________________________________________________________________,

код диагноза по МКБ-10 _____, по профилю _____________________________,

N группы ____________.

2. Не показано направление пациента в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

3. Необходимо проведение дополнительного обследования, объем обследования _________________________________________________________________,

диагноз заболевания _________________________________________________,

код диагноза по МКБ-10 _______,

медицинская организация для направления на проведение дополнительного обследования ______________________________________________________.

4. В сопровождении медицинского работника, родственника нуждается, не нуждается (нужное подчеркнуть)

5. При наличии медицинских показаний нуждается, не нуждается в транспортировке железнодорожным транспортом, авиатранспортом, другое _______________ (нужное подчеркнуть)

Подписи:

Председатель: ________________________________________________ Ф.И.О.

Сопредседатель: ______________________________________________ Ф.И.О.

Члены комиссии: ______________________________________________ Ф.И.О.

____________________________________________________________ Ф.И.О.

____________________________________________________________ Ф.И.О.

____________________________________________________________ Ф.И.О.

Секретарь уполномоченной медицинской организации по профилю направления:

____________________________________________________________ Ф.И.О.