Председателю Комиссии Минздрава РБ по отбору и направлению граждан Российской Федерации на оказание специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи | ||
Ф.И.О. ____________________ проживающего(ей) по адресу _____________________ ___________________________ тел: ________________________ | ||
Заявление | ||
Прошу Вас рассмотреть мои документы для направления на оказание специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи в федеральный медицинский центр ___________________________________ по профилю "__________________". Проинформирован, что в случае отказа от поездки в федеральное медицинское учреждение обязуюсь оповестить Министерство здравоохранения Республики Башкортостан. Повторное направление документов будет организовано в установленном законодательством порядке. Проинформирован, что основанием для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, высокотехнологичную помощь, является решение Комиссии медицинской организации (федеральной медицинской организации). Информирован, что выделение плановых объемов (квот) входит в полномочия Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ответ выдать в виде бумажного документа (нарочно, посредством почтового отправления на указанный адрес). | ||
нужное подчеркнуть | ||
Дата | Подпись | |