Форма
_____________________________
(наименование награды)
_____________________________
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность (в случае
отсутствия основного места работы (службы) - род занятий) _________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации с указанием
организационно-правовой формы и должности)
4. Численность работников организации _____________________________________
5. Сведения об имеющихся наградах (государственных, ведомственных,
региональных, городских; даты награждений) ________________________________
___________________________________________________________________________
6. Общий стаж работы ______________________________________________________
Стаж работы в отрасли _____________________________________________________
Стаж работы в коллективе __________________________________________________
7. Характеристика о трудовой, научной, общественной или иной деятельности с
указанием конкретных заслуг и достижений представляемого к награждению лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________ _________ ___________________
(руководитель ходатайствующего органа (подпись) (И.О. Фамилия)
государственной власти, органа городского