ФОРМА ЛИЧНОГО ЗАЯВЛЕНИЯ ПОБЕДИТЕЛЯ КОНКУРСА О ВЫПЛАТЕ ПРЕМИИ
Главе города Салехарда
А.Л. Титовскому
________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
заявителя)
________________________________
Адрес проживания: ______________
________________________________
(индекс, город, улица, дом,
квартира)
Контактный телефон: ____________
(домашний,
мобильный)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу премию, присужденную мне в соответствии с распоряжением
Администрации муниципального образования город Салехард от __________ 20___
года N _______ "_____________________________", перечислить на лицевой счет
N _____________________________ (20 цифр), открытый в кредитной организации
______________________________________ города _____________________________
(наименование организации) (наименование)
БИК _____________________________________________________________ (9 цифр),
ИНН ____________________________________________________________ (10 цифр),
корр./счет _____________________________________________________ (20 цифр),
р./счет ________________________________________________________ (20 цифр),
N пластиковой карточки ___________________________________________________.
Дата
Подпись __________