Форма
Руководителю органа социальной защиты
населения _________________________________
от гр. ___________________________________,
адрес регистрации: ________________________
__________________________________________,
адрес фактического проживания: ____________
__________________________________________,
паспортные данные (дата выдачи, кем, выдан,
серия, номер) _____________________________
___________________________________________
__________________________________________,
телефон ___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальной поддержки на приобретение
твердого топлива (угля) по фиксированной розничной цене
Прошу предоставить талон на приобретение твердого топлива (угля) по
цене, установленной для потребителей городского округа "Город Кызыл
Республики Тыва" в соответствии с постановлением Правительства Республики
Тыва от 21 мая 2010 г. N 212.
Сообщаю, что я и члены моей семьи фактически проживаем в жилом
помещении, принадлежащем моей семье на основании __________________________
__________________________________________________________________________,
(указать наименование и реквизиты документа)
расположенном по адресу: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Предупрежден(а) об ответственности за представление документов с
заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения социальной
поддержки. Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи