О порядке обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, детей по заключению врачей в городе Севастополе (с изменениями на 15 июля 2021 года)

__________________________________

(должность, ФИО руководителя медицинской организации)

Заявление

Я, _______________________________________________________________________,

(ФИО гражданина, законного представителя ребенка)

проживающий по адресу ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: __________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

прошу включить в список получателей полноценного питания беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет по заключению врачей __________________________________________________________________________

(ФИО ребенка, число, месяц, год рождения)

__________________________________________________________________________

(адрес места жительства)

"___" ____________ 20__ г.

(дата)

_____________

(подпись)

/_______________________/

(расшифровка подписи)

В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях получения продуктов детского молочного питания по направлению врача подтверждаю свое согласие

__________________________________________________________________________

(наименование организации, в которую предоставляется, юридический адрес)

на предоставление и обработку моих персональных данных и персональных данных субъекта, законным представителем которого я являюсь, а также сведений о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни и жизни субъекта, законным представителем которого я являюсь, представленных в

__________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

Оператор вправе обрабатывать персональные данные любым способом с использованием средств автоматизации, а также без таковых. Оператор вправе осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, хранение, обновление, изменение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор имеет право на обмен (прием и передачу) персональными данными с использованием машинных носителей или по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, во исполнение действующего законодательства Российской Федерации.

Я подтверждаю свое согласие на передачу моих персональных данных и персональных данных субъекта, законным представителем которого я являюсь, в:

__________________________________________________________________________

(наименование и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора)

Передача моих персональных данных и персональных данных субъекта, законным представителем которого я являюсь, может осуществляться только с моего письменного согласия.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня предоставления соответствующего отзыва в письменной форме.

"___" ____________ 20__ г.

(дата)

_____________

(подпись)

/_______________________/

(расшифровка подписи)