Утверждена
приказом
Департамента здравоохранения
города Севастополя
от 24.08.2020 N 906
Форма заключения врача по обеспечению полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет в городе Севастополе
_________ | N __________ | ||
Принято в отношении: беременной женщины _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, год рождения) кормящей матери ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, год рождения) ребенка в возрасте до трех лет ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, год рождения) проживающей(его) по адресу: ________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |||
Диагноз: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |||
Имеет медицинские показания по обеспечению полноценным питанием: с __________________ 202__ г. по ________________ 202__ г. | |||
Подпись врача: _________________ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи) | ||