Утверждена
приказом
Департамента здравоохранения
города Севастополя
от 24.08.2020 N 906
Форма направления для обеспечения полноценным питанием отдельных категорий детей по заключению врачей в городе Севастополе
Штамп | |||
Код ЛПУ | |||
Пункт ДМК N | тел. | адрес | |
Код категории граждан | Источник финансирования | Процент оплаты | |||
Бесплатно | |||||
Подготовлено системой Витакарта | ||||||||||
НАПРАВЛЕНИЕ | Серия | N | Дата выписки | |||||||
Действует с | по | |||||||||
Ф.И.О. пациента | ||
Дата рождения | ДД-ММ-ГГГГ (ММ - месяцев, ДД - дней) | |
СНИЛС | ||
Ф.И.О. законного представителя | ||
Адрес | ||
N Амбулаторной карты | ||
Ф.И.О. врача | ||
9040001 | ||
(код врача, фельдшера) | Подпись и личная печать врача | |
Направление действительно в течение четырех недель
Талон на получение | Талон на получение | |||||||||||||||
с | по | ШК | с | по | ШК | |||||||||||
К получению | К получению | |||||||||||||||
КЗ Молоко 200 г | N | шт. | КЗ Молоко 200 г | N | шт. | |||||||||||
КЗ Кефир детский 200 г | N | шт. | КЗ Кефир детский 200 г | N | шт. | |||||||||||
КЗ Творог детский 50 г | N | шт. | КЗ Творог детский 50 г | N | шт. | |||||||||||
Талон на получение | Талон на получение | |||||||||||||||
с | по | ШК | с | по | ШК | |||||||||||
К получению | К получению | |||||||||||||||
КЗ Молоко 200 г | N | шт. | КЗ Молоко 200 г | N | шт. | |||||||||||
КЗ Кефир детский 200 г | N | шт. | КЗ Кефир детский 200 г | N | шт. | |||||||||||
КЗ Творог детский 50 г | N | шт. | КЗ Творог детский 50 г | N | шт. | |||||||||||