Уведомление об организации работы вахтовым методом

(представляется не позднее 10 дней от планируемой даты заезда)

от "__" __________ 2020

N

В оперативный штаб по координации и контролю за соблюдением порядка допуска работников к вахтовому методу работы на территории Амурской области в условиях рисков распространения COVID-2019, созданный распоряжением губернатора Амурской области от 05.05.2020 N 94-р "Об отдельных

вопросах осуществления работы вахтовым методом"

     Полное наименование

     юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Юридический адрес

Место фактического осуществления деятельности организации на территории Амурской области, на которой применяется вахтовый метод работы (наименование объекта, адрес, наименование заказчика/генерального подрядчика (для субподрядных организаций)

Сфера деятельности организации, в которой применяется вахтовый метод работы (с указанием ОКВЭД)

Руководитель организации (Ф.И.О., должность, телефон, адрес электронной почты)

Ответственный за соблюдение в организации требований в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения (Ф.И.О., должность, телефон)

В соответствии с распоряжениями губернатора Амурской области от 27.01.2020 N 10-р "О введении режима повышенной готовности", от 05.05.2020 N 94-р "Об отдельных вопросах осуществления работы вахтовым методом" уведомляю Вас о прибытии работников для осуществления трудовой функции вахтовым методом на территории Амурской области (далее - работники).

Пункт убытия (город, аэропорт/станция)

Вид транспорта

Номер рейса

Аэропорт/станция прибытия

Дата прибытия работников

Количество прибывающих работников,

из них граждан России

иностранных граждан

В процессе организации работы вахтовым методом на территории Амурской области обязуюсь выполнять комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий, направленных на недопущение завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-2019), в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 28.04.2020 N 601 "Об утверждении Временных правил работы вахтовым методом", постановлением Главного государственного санитарного врача по Амурской области от 03.05.2020 N 4 "О дополнительных мерах по недопущению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-2019) в Амурской области при осуществлении работ вахтовым методом".

Подтверждаю соответствие территорий, зданий, помещений, сооружений, оборудования, иных подобных объектов, транспортных средств, предназначенных для использования в процессе осуществления деятельности работников, иных условий осуществления деятельности работников обязательным требованиям в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Обязуюсь представить в адрес Управления Роспотребнадзора по Амурской области (info@rospotrebnadzor-amur.ru) поименные списки работников с результатами прохождения обследования на новую коронавирусную инфекцию (COVID-2019), проведенного за 2 календарных дня до вылета из другого субъекта Российской Федерации в Амурскую область, по следующей форме (в случае вылета чартерным рейсом):

Наименование организации

N п/п

Ф.И.О. работника

Дата отбора материала на новую коронавирусную инфекцию (COVID-2019)

Наименование лаборатории, проводившей обследование на новую коронавирусную инфекцию (COVID-2019)

Результат исследования на новую коронавирусную инфекцию (COVID-2019)

Проинформирован о необходимости постановки на учет прибывающих иностранных граждан на территорию Амурской области в соответствии с миграционным законодательством Российской Федерации в территориальных органах внутренних дел Амурской области (675000, г. Благовещенск, ул. Горького, 137, адрес электронной почты: vklimetc@mvd.ru, телефон: 8(4162)59-44-90) при прибытии в пункт временного пребывания для обеспечения режима 14-дневной изоляции и при прибытии на место выполнения работ вахтовым методом.

Обязуюсь не позднее 10 календарных дней с момента прибытия работников представить в УМВД России по Амурской области (г. Благовещенск, ул. 50 лет Октября, 18, адрес электронной почты: uooop28@mvd.ru) список лиц, находящихся в местах выполнения работ вахтовым методом, по следующей форме:

Список лиц, находящихся в местах выполнения работ вахтовым методом на территории Амурской области (для представления в УМВД России по Амурской области)

N п/п

____________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, адрес (локация на территории Амурской области))

Ф.И.О.

дата рождения

гражданство (для иностранных граждан указывается дата въезда на территорию РФ)

паспортные данные

место постоянной регистрации

дата начала вахты

срок вахты

дата окончания вахты

Уведомляю, что 14-дневная изоляция работников будет организована:

ВАРИАНТ А: в Амурской области

да/нет

ВАРИАНТ Б: в регионе убытия с обеспечением регламента "чистого коридора" (по решению оперативного штаба Амурской области по организации проведения мероприятий, направленных на предупреждение завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-2019), созданного распоряжением губернатора Амурской области от 23.03.2020 N 35-р)

да/нет

ВАРИАНТ А

Подтверждаю прохождение медицинского осмотра и лабораторного обследования на новую коронавирусную инфекцию (COVID-2019) работников за два дня до выезда из другого субъекта Российской Федерации в Амурскую область в лабораториях, имеющих в установленном порядке право на проведение таких исследований.

Доставка работников будет осуществляться транспортными средствами с соблюдением масочного режима, с проведением медицинского осмотра и термометрического контроля (указать полный маршрут следования от аэропорта/станции прибытия до места изоляции)

Все работники будут размещены в пункте временного пребывания для обеспечения режима 14-дневной изоляции, расположенном по адресу (точный адрес, собственник/контрагент, номер и дата договора)

В пункте временного пребывания будет организован ежедневный медицинский осмотр в течение 14 дней (указать медицинское учреждение, номер и дату договора)

Все работники по истечении срока изоляции (10 суток) пройдут лабораторное исследование на новую коронавирусную инфекцию (COVID-2019) в лаборатории, имеющей в установленном порядке право на проведение таких исследований (указать лабораторию, номер и дату договора)

По окончании срока изоляции, получении отрицательных тестов работники будут размещены (указать адрес проживания, тип объекта, количество размещаемых работников)

ВАРИАНТ Б (по решению оперативного штаба Амурской области по организации проведения мероприятий, направленных на предупреждение завоза и распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-2019), созданного распоряжением губернатора Амурской области от 23.03.2020 N 35-р)

Доставка работников будет осуществляться транспортными средствами с соблюдением масочного режима, с проведением медицинского осмотра и термометрического контроля (указать полный маршрут следования от аэропорта/станции прибытия до места изоляции)

По окончании срока изоляции, получении отрицательных тестов работники будут размещены (указать адрес проживания, тип объекта, количество размещаемых работников)

В период осуществления деятельности в условиях распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-2019) обязуюсь не препятствовать осуществлению контроля за соответствием территорий, зданий, помещений, сооружений, оборудования, иных подобных объектов, транспортных средств, предназначенных для использования в процессе осуществления деятельности работников, иных условий обязательным требованиям, а также рекомендациям Роспотребнадзора.

Настоящим подтверждаю, что мне известно об административной и уголовной ответственности за нарушение законодательства в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

Наименование должности руководителя

Подпись

Ф.И.О.

Адрес электронной почты для обратной связи