Руководителю Уполномоченного органа
___________________________________
(Ф.И.О.)
Заявка
на предоставление права пользования участком недр местного
значения для
___________________________________________________________________________
Заявитель:
___________________________________________________________________________
(а) для юридического лица: полное и сокращенное наименование,
организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН, адрес места нахождения, номер
телефона, адрес электронной почты (при наличии);
б) для индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и отчество
(последнее при наличии), ИНН, место жительства (адрес регистрации по месту
жительства или по месту пребывания), данные документа, удостоверяющего
личность, номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
просит предоставить право пользования участком недр местного значения | ||||||
, расположенным в | ||||||
Целевое назначение: | ||||||
Предполагаемый срок пользования участком недр местного значения | ||||||
с | по | . | ||||
Подпись заявителя или его
представителя с расшифровкой
М.П.
(при наличии)