О внесении изменений в постановление администрации города Пензы от 17.05.2012 N 569 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешения на установку рекламной конструкции" администрацией города Пензы

Заявитель:

     (Наименование/ Ф.И.О.)

ИНН:

ОГРН:

КПП:

Ф.И.О., должность руководителя:

Юридический адрес/адрес регистрации:

Почтовый адрес:

Телефон, факс, e-mail:

Ф.И.О. представителя заявителя, документ, подтверждающий полномочия, телефон:

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции в виде:

По адресу:

Высота (м):

Ширина (м):

Площадь одной стороны (кв. м):

Количество сторон (шт.):

Общая площадь всех сторон (кв. м):

Количество элементов (шт.):

Наличие подсветки (есть или нет):

Вид подсветки при наличии (внутренняя или внешняя):

На срок:

     (нужное отметить знаком "V")

максимально возможный, в случае если заявитель является единственным собственником или иным законным владельцем недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция

указанный в приложенных к заявлению документах

      (не более максимально возможного, ставится цифровое значение):

Наименование/Ф.И.О. собственника или иного законного владельца недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция:

Перечень приложенных к заявлению документов и информации: