(в ред. Постановления Губернатора Самарской области от 01.04.2021 N 87)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ | |||||||||||
(наименование города, района) | |||||||||||
почетный знак Губернатора Самарской области | |||||||||||
"За труд во благо земли Самарской" | |||||||||||
(наименование награды) | |||||||||||
1. | Фамилия, | ||||||||||
имя, отчество | |||||||||||
2. | Должность, место работы | ||||||||||
(точное наименование организации) | |||||||||||
3. | Пол | 4. | Дата рождения | ||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||
5. | Место рождения | ||||||||||
(республика, край, область, округ, город, район, поселок, | |||||||||||
село, деревня) | |||||||||||
6. | Образование | ||||||||||
(специальность по образованию, наименование учебного | |||||||||||
заведения, год окончания) | |||||||||||
7. | Ученая степень, ученое звание | ||||||||||
8. | Какими наградами награжден(а) и даты награждений | ||||||||||
9. | Домашний адрес | ||||||||||
10. | Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу). | ||||||||||
Месяц и год | Должность с указанием организации | Местонахождение организации | |
поступления | ухода | ||
Сведения, указанные в пунктах 1 - 10, соответствуют данным трудовой книжкии (или) сведениям о трудовой деятельности, оформленным в установленном законодательством Российской Федерации порядке. | |
М.П. | |
(должность, подпись, фамилия, инициалы) | |
11. | Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению. |
Кандидатура | рекомендована собранием | |||||||||
коллектива или его советом, органом местного самоуправления сельского поселения | ||||||||||
(наименование организации, органа местного самоуправления сельского поселения, | ||||||||||
дата обсуждения, номер протокола) | ||||||||||
Руководитель организации, органа местного самоуправления сельского поселения | Председатель собрания коллектива или его совета | |||||||||
(подпись) | (подпись) | |||||||||
(фамилия и инициалы) | (фамилия и инициалы) | |||||||||
М.П. | ||||||||||
" " | г. | |||||||||
(должность руководителя органа местного самоуправления района, города) | ||||||||||
(подпись) | (фамилия и инициалы) | |||||||||
М.П. | ||||||||||
" " | г. | |||||||||
СОГЛАСОВАНО | ||||||||||
(руководитель органа исполнительной власти, курирующего данное направление деятельности) | ||||||||||
(подпись) | (фамилия и инициалы) | |||||||||
М.П. | ||||||||||
" " | г. | |||||||||