_______________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Акт обследования жилищно-бытовых условий
от "___"_____________ 20__ г.
Ф.И.О.: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата рождения: ___________________________________________________________.
Адрес регистрации: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Адрес проживания: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Жилое помещение принадлежит ______________________________________________.
Сведения о благоустройстве жилого помещения, занимаемая площадь
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения ________________________
__________________________________________________________________________.
Социальная категория гражданина и членов его семьи ______________
__________________________________________________________________________.
(пенсионер, инвалид, и др.)
Наличие льгот, объем получаемых мер социальной поддержки у гражданина и
членов его семьи __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Фактический уровень жизни ________________________________________________.
На день обращения в жилом помещении совместно с гражданином проживают: