ФОРМА
Министерство общего и
профессионального образования
Ростовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении осуществления образовательной деятельности
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)/
индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) __________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата _____________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется)
сокращенное наименование и адрес места
нахождения филиала лицензиата)
сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности,
осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на
осуществление образовательной деятельности или приложением (приложениями)
N ________ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной
деятельности от "___" ________ 20__ г. N ____ серия _________, номер бланка
__________________________________________________________________________,
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности)
выданной __________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________