Категория сведений | Показатель | |
I | Сведения о заявителе | |
Фамилия | ||
Имя | ||
Отчество | ||
Дата рождения | ||
Место рождения | ||
Семейное положение | ||
Количество детей в семье, из них несовершеннолетних | ||
Место работы | ||
Какой предпринимательской деятельностью занимались до участия в конкурсе на получение гранта | ||
Наименование предпринимательской структуры, учредителем (участником) которой является заявитель | ||
Образование заявителя (дата выдачи, N диплома, наименование учебного заведения) | ||
Опыт работы в сельскохозяйственном производстве (указать, сколько лет) | ||
ИНН организации | ||
II | Гражданство заявителя | |
III | Данные документа, удостоверяющего личность заявителя | паспорт |
Серия, номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
IV | Фактическое место проживания в Российской Федерации | |
Субъект Российской Федерации | ||
Наименование муниципального образования | ||
Наименование сельского поселения | ||
Наименование населенного пункта | ||
Улица | ||
Номер дома (домовладения) | ||
Номер квартиры | ||
Номер телефона | ||
Номер мобильного телефона | ||
Адрес электронной почты | ||
V | Сведения о крестьянском (фермерском хозяйстве) | |
ОГРНИП | ||
Дата регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства/ крестьянского хозяйства | ||
Серия и номер свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (Единый государственный реестр юридических лиц) | ||
ИНН крестьянского (фермерского) хозяйства/ крестьянского хозяйства | ||
Основной вид деятельности по ОКВЭД с расшифровкой | ||
VI | Фактическое местонахождение хозяйства | |
Субъект Российской Федерации | ||
Наименование муниципального образования | ||
Наименование населенного пункта | ||
Улица | ||
Номер постройки | ||
Кадастровые номера объектов недвижимости | ||
Постройки | ||
Земельные участки | ||
VII | Количество членов КФХ, включая заявителя, в том числе родственники | |
(степень родства, ФИО) | ||
VIII | Основные показатели бизнес-плана | |
Срок окупаемости (год, месяц) | ||
Общая стоимость реализации мероприятий по развитию семейной фермы согласно бизнес-плану (тыс. руб.) | ||
в том числе | ||
собственные средства | ||
средства гранта | ||
заемные средства | ||
IX | Согласие на передачу и обработку его персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации (да/нет) |
ИП глава КФХ/глава КХ _______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи: ФИО)
"___" ________ 20__ г.
М.П. (при наличии)