Обложка удостоверения в развернутом виде размером 7 x 20,5 см из переплетного материала на тканевой основе красного цвета.
На лицевой стороне удостоверения размещена надпись буквами золотистого цвета: "УДОСТОВЕРЕНИЕ СТАРОСТЫ".
На левой внутренней стороне удостоверения в верхней части по центру размещена надпись "Администрация городского округа Верхняя Пышма".
Ниже слева место для фотографии размером 3 x 4 см.
Справа от места для фотографии в нижней части надпись:
"М.П. _________________
(личная подпись)".
В нижней части по центру надпись "Дата выдачи "__" ____________ 20__ года".
Ниже надпись "Настоящее удостоверение подлежит возврату при прекращении полномочий старосты.".
На правой внутренней стороне удостоверения по центру надпись "УДОСТОВЕРЕНИЕ СТАРОСТЫ N __".
Ниже в три строчки надпись:
"Фамилия ___________________________
Имя _______________________________
Отчество __________________________".
Ниже надпись: "___________________________________
(наименование сельского населенного
пункта)".
Ниже надпись: "Срок действия до "__" ___________ 20__ года".