┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ УДОСТОВЕРЕНИЕ СТАРОСТЫ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════…
┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│ Администрация │ УДОСТОВЕРЕНИЕ СТАРОСТЫ N ____ │
│ городского округа Верхняя Пышма │ │
│ │ Фамилия ___________________________│
│ ┌══════════‰ │ Имя _______________________________│
│ │ │ │ Отчество __________________________│
│ │ │ │ │
│ │ Место │ │ __________________________________ │
│ │ для │ │ (наименование сельского населенного│
│ │фотографии│ │ пункта) │