Приложение
к Порядку
обеспечения присутствия граждан
на заседаниях коллегиальных
органов органов местного
самоуправления города Барнаула
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных
или его представителя
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
адрес места жительства
__________________________________________________________________________,
субъекта персональных данных или его представителя
основной документ, удостоверяющий личность ________________________________
наименование и номер
___________________________________________________________________________
основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных
или его представителя,
__________________________________________________________________________,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
являющийся (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):
┌═══┬═════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │субъектом персональных данных; │
├═══┼═════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │представителем следующего субъекта персональных данных: │
│ │ __________________________________________________________________, │
│ │ фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных │
│ │проживающего(ей) по адресу: │
│ │ __________________________________________________________________, │
│ │ адрес места жительства субъекта персональных данных │
│ │основной документ, удостоверяющий личность _________________________ │
│ │ наименование и номер │