Форма заявления о предоставлении единовременной субсидии на приобретение жилого помещения
_______________________________________ (наименование должности, Ф.И.О. руководителя государственного органа Республики Адыгея) от _____________________________________ (Ф.И.О. заявителя) домашний адрес: ________________________ паспорт серия _______ N _________________ выдан _________________________________ (кем, когда) телефон: _______________________________ |
Заявление о предоставлении единовременной субсидии на приобретение жилого помещения
Прошу предоставить мне единовременную субсидию на приобретение жилого помещения в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2004 года N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", Законом Республики Адыгея от 4 августа 2005 года N 352 "О государственной гражданской службе Республики Адыгея".
Состав семьи (с учетом заявителя) _____ человек
Номер п/п | Фамилия, имя, отчество | Отношение к заявителю | Пол | Год рождения | Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) | Наличие жилья <*> | Сведения о регистрации по месту жительства, месту пребывания |
В жилом помещении, в котором зарегистрированы я и члены моей семьи, зарегистрированы также следующие граждане (при наличии):
Номер п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения |
По прежним местам прохождения гражданской службы (военной службы и государственной службы иных видов, муниципальной службы) единовременная субсидия на приобретение жилого помещения (субсидия, единовременная социальная выплата, иная выплата для приобретения или строительства жилого помещения, указанные в пункте 3 раздела I Положения о порядке и условиях предоставления государственным гражданским служащим Республики Адыгея единовременной субсидии на приобретение жилого помещения) не предоставлялась. С условиями получения единовременной субсидии на приобретение жилого помещения ознакомлен(-а) и обязуюсь их выполнять.
Согласен на обработку своих персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, указанных в заявлении о предоставлении единовременной субсидии на приобретение жилого помещения.
_________________________________________________________________________ | ||
(дата) | (подпись) | |
________________
* Указывается наличие или отсутствие жилых помещений на правах собственности или по договорам социального найма: при отсутствии - "нет", при наличии - на каких условиях и площадь.