В КУ ВО "Центр социальных выплат"

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении компенсации расходов на уплату

взноса на капитальный ремонт общего имущества

в многоквартирном доме

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

адрес:

     (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания)

на дату обращения за предоставлением компенсации, а в случае обращения за предоставлением

,

компенсации с даты возникновения права на компенсацию, - и на дату возникновения права на компенсацию)

телефон:

,

паспорт:

серия

дата выдачи

номер

дата рождения

кем выдан

прошу назначить мне компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме по жилому помещению, находящемуся в

собственности, расположенному по адресу:

.

Являюсь (отметить нужное):

одиноко проживающим неработающим гражданином;

неработающим гражданином, проживающим в составе семьи, состоящей из следующих неработающих граждан, достигших возраста 55 лет для женщин и 60 лет для мужчин и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп:

N

п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Группа инвалидности, срок, на который установлена инвалидность

--------------------------------

<*> Являлся на дату возникновения права (отметить нужное):

одиноко проживающим неработающим гражданином;

неработающим гражданином, проживающим в составе семьи, состоящей из следующих неработающих граждан, достигших возраста 55 лет для женщин и 60 лет для мужчин и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп:

N

п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Группа инвалидности, срок, на который установлена инвалидность

--------------------------------

<*> В случае обращения за компенсацией со дня возникновения права на компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

Не являюсь/являюсь (ненужное зачеркнуть) получателем мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, отопления и освещения, включающих уплату взноса на капитальный ремонт в размере 100 процентов, в соответствии с муниципальными правовыми актами.

Прошу перечислять компенсацию в:

.

(номер счета и отделения кредитной организации или индекс отделения связи)

Мне известно, что компенсация не предоставляется при наличии подтвержденной вступившим в законную силу судебным актом непогашенной задолженности по оплате жилых помещений и коммунальных услуг, которая образовалась за период не более чем три последних года.

Обязуюсь в течение 14 дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение предоставления компенсации (регистрация по месту жительства (месту пребывания) получателя компенсации иных лиц, за исключением неработающих граждан, достигших возраста 55 лет для женщин и 60 лет для мужчин, неработающих инвалидов I и (или) II групп; утрата права собственности на жилое помещение, в отношении которого производится предоставление компенсации; трудоустройство получателя компенсации либо совместно проживающих с получателем компенсации граждан, достигших возраста 55 лет для женщин и 60 лет для мужчин, либо инвалидов I и (или) II групп, снятие получателя с регистрационного учета по месту жительства на территории Вологодской области при отсутствии регистрации по месту пребывания на территории Вологодской области либо снятие получателя с регистрационного учета по месту пребывания на территории Вологодской области при отсутствии регистрации по месту жительства на территории Вологодской области, назначение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения, отопления и освещения, включающих уплату взноса на капитальный ремонт в размере 100 процентов, в соответствии с муниципальными нормативными правовыми актами), письменно сообщить КУ ВО "Центр социальных выплат" о таких обстоятельствах.

"__"________________ 20__ г.

(подпись заявителя)

"__"________________ 20__ г. N _____

(дата и номер регистрации заявления)

(подпись специалиста)".