Работодатель Муниципальный служащий
Председатель городской Думы ___________________________________
Петропавловск-Камчатского (фамилия, имя, отчество)
городского округа паспорт:___________________________
______________________________ (серия, номер)
(фамилия, имя, отчество) ___________________________________
адрес городской Думы (кем выдан, дата выдачи)
Петропавловск-Камчатского адрес:
городского округа: ИНН:
страховое свидетельство: