О внесении изменений в Положение о порядке назначения, индексации и выплаты ежемесячных доплат к страховой пенсии по старости и страховой пенсии по инвалидности лицам, замещавшим государственные должности Иркутской области

В областное государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по

____________________________________

____________________________________"

от _________________________________,

(Ф.И.О.)

замещавшего государственную должность Иркутской области ____________________

____________________________________

____________________________________

(наименование государственной должности Иркутской области)

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(наименование органа государственной власти Иркутской области, государственного органа Иркутской области, в котором замещалась государственная должность Иркутской области)

Домашний адрес: _____________________

____________________________________

Контактный номер телефона: __________

ЗАЯВЛЕНИЕ

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К СТРАХОВОЙ ПЕНСИИ ПО СТАРОСТИ (СТРАХОВОЙ ПЕНСИИ ПО ИНВАЛИДНОСТИ)

В соответствии с Законом Иркутской области от 13 декабря 2010 года N 125-ОЗ "О государственных должностях Иркутской области" прошу назначить мне ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности).

В случае изменения места жительства, а также при наступлении обстоятельств, установленных частями 3, 8, 9 статьи 15, частями 3, 8, 9 статьи 16, частями 3, 8, 9 статьи 17 Закона Иркутской области от 13 декабря 2010 года N 125-ОЗ "О государственных должностях Иркутской области", обязуюсь проинформировать об этом областное государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по ______________________________________________________ _________________________________________________________________________".

Ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности) прошу перечислять в __________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________.

(номер лицевого счета, наименование банка, иной кредитной организации, организации почтовой связи)

К заявлению прилагаются копии документов, заверенных в установленном законодательством порядке:

1) паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность заявителя;

2) трудовая книжка и (или) сведения о трудовой деятельности заявителя;

3) справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации по __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________;

4) справка о периодах трудовой деятельности, включаемых в стаж замещения государственных должностей Иркутской области, дающий право на ежемесячную доплату к страховой пенсии по старости (страховой пенсии по инвалидности) <1>.

"__" ____________ 20__ г.

_______________________________

подпись заявителя

Заявление и документы _____________________________________________________

зарегистрированы "__" ________ 20__ г. N ______________

--------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы _____________________________________________________

зарегистрированы "__" ________ 20__ г.

Ф.И.О., должность

и подпись лица, принявшего

заявление и документы ___________________________________________________