Штамп
организации
НАПРАВЛЕНИЕ
на обеспечение протезно-ортопедическим изделием
Направившая организация ___________________________________________________
(наименование)
Наименование документации _________________________________________________
(амбулаторная карта, история болезни, карта реабилитации)
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес по месту регистрации ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт (свидетельство о рождении) серия _________ N ____________
(нужное подчеркнуть)
выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
развернутый функциональный диагноз: нозологическая форма согласно
___________________________________________________________________________
международной классификации болезней, характер течения заболевания, стадия,
___________________________________________________________________________
локализация поражения (процесса), наличие, степень выраженности
___________________________________________________________________________
функциональных нарушений, сопутствующие заболевания
Наименование изделия (шифр изделия) _______________________________________