Действующий

О внесении изменений в постановление от 09.08.2007 N 193-п



Приложение
к Положению об обеспечении
отдельных категорий граждан
протезно-ортопедическими изделиями


Штамп

организации


                                НАПРАВЛЕНИЕ

              на обеспечение протезно-ортопедическим изделием


Направившая организация ___________________________________________________

                                         (наименование)

Наименование документации _________________________________________________

                  (амбулаторная карта, история болезни, карта реабилитации)

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Адрес по месту регистрации ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Фактический адрес _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении) серия _________ N ____________

    (нужное подчеркнуть)

выдан _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

          развернутый функциональный диагноз: нозологическая форма согласно

___________________________________________________________________________

международной классификации болезней, характер течения заболевания, стадия,

___________________________________________________________________________

      локализация поражения (процесса), наличие, степень выраженности

___________________________________________________________________________

            функциональных нарушений, сопутствующие заболевания

Наименование изделия (шифр изделия) _______________________________________