О внесении изменений в распоряжение от 29.04.2013 N 5-р
Сведения о составе семьи заявителя
(указываются несовершеннолетние дети и их родители):
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) | Дата рождения | Реквизиты документов, удостоверяющих личность членов семьи (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | Степень родства <*> |
--------------------------------
<*> В отношении супруга (супруги) также указывается наименование
органа, выдавшего свидетельство о заключении брака (сведения указываются в
случае, если свидетельство о заключении брака к заявлению не прилагается).
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес (нужное отметить)
<**>:
почтовый адрес ________________________________________________________
(указать адрес)
электронный адрес заявителя ___________________________________________
(указать адрес)
через Личный кабинет заявителя федерального или регионального портала
(в случае подачи заявления в электронном виде).
--------------------------------
<**> Не заполняется в случае подачи заявления лично через МФЦ или в
электронной форме.
Сообщаю, что ранее выплату за счет средств областного бюджета на
приобретение жилого помещения (улучшение жилищных условий) в связи с
рождением одновременно трех и более детей не получал, ранее в собственность
бесплатно жилое помещение в связи с рождением одновременно трех и более
детей не предоставлялось.
Я подтверждаю, что членами моей семьи / семьи представляемого мною
гражданина дано согласие на обработку персональных данных _________
(подпись)
Я/представляемый мною гражданин предупрежден (-а), что предоставление
недостоверных сведений и (или) непредставление или неполное представление
документов, обязательных к представлению в соответствии с пунктом 1.4