Направление для проведения программы ЭКО за счет средств
(бюджета Республики Башкортостан/ОМС)
нужное подчеркнуть
N ________________ от "___" ____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(ФИО (последнее при наличии) направляемого пациента для проведения ЭКО)
___________________________________________________________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))
___________________________________________________________________________
(полис ОМС)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
___________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
___________________________________________________________________________
(первичное/повторное обращение для проведения программы ЭКО)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для программы ЭКО)
Министерство здравоохранения Республики Башкортостан
____________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения,
выдавшего направление)
___________________________________________________________________________
(адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, должность)