Об утверждении Регламента по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в Республике Башкортостан и Положения о Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

                                  Выписка

         из медицинской документации для включения в лист ожидания

             пациента, которому показано проведение процедуры

                    экстракорпорального оплодотворения

Наименование  медицинской  организации  Республики  Башкортостан,  выдавшей

направление, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты

Дата "__" ______________ 20__ г.

1. Ф.И.О. (последнее при наличии) __________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Паспорт ________________________________________________________________

                         (серия, номер, кем и когда выдан)

4. Полис ОМС номер ________________________________________________________

                                       (16-значный)

5. Ф.И.О. (последнее при наличии) мужа (партнера)

___________________________________________________________________________

6. Адрес проживания _______________________________________________________

7. Контактный телефон _____________________________________________________

8. e-mail _________________________________________________________________

9. Место работы, должность ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Под наблюдением медицинской организации с "___" _______________ 20__ г.

11. Данные анамнеза:

Бесплодие, форма, вид, длительность:

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузии:

Наследственный анамнез:

Lues, туберкулез, гепатиты:

Перенесенные заболевания: