Направление для проведения процедуры переноса
криоконсервированного эмбриона(ов) за счет средств
(бюджета Республики Башкортостан/ОМС)
нужное подчеркнуть
N ________________ от "___" ____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(ФИО (последнее при наличии) направляемого пациента для проведения
процедуры криопереноса эмбриона(ов)
___________________________________________________________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)
___________________________________________________________________________
(полис ОМС)
___________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
___________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
___________________________________________________________________________
(первичное/повторное обращение для проведения процедуры криопереноса
эмбриона(ов)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для проведения криопереноса
эмбриона(ов)
Министерство здравоохранения Республики Башкортостан
____________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения,
выдавшего направление)