Об утверждении Регламента по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в Республике Башкортостан и Положения о Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

         Сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру

                 криопереноса эмбриона(ов) за счет средств

                   (бюджета Республики Башкортостан/ОМС)

                            нужное подчеркнуть

N ________________                            от "___" ____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

       (наименование медицинской организации, выполнившей процедуру

                         криопереноса эмбриона(ов)

_______________________ __________________________ ________________________

     (шифр пациента)          (дата рождения)         (возраст пациента)

_____________________________ _____________________________________________

     (период проведения             (результат проведенного лечения)

  криопереноса эмбриона(ов)

___________________________________________________________________________

(ФИО (последнее при наличии) руководителя медицинской организации/подпись)

М.П.