ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе медицинской организации для проведения процедуры
ЭКО/переноса криоконсервированных эмбрионов
Я,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), год рождения)
подтверждаю, что ознакомилась с перечнем медицинских организаций,
выполняющих процедуру вспомогательных репродуктивных технологий из числа
участвующих в реализации программ государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ
обязательного медицинского страхования. На основании моего добровольного
выбора прошу направить меня
в _________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на ________________________________________________________________________
(вид вспомогательных репродуктивных технологий)
за счет средств ___________________________________________________________
(источник финансирования)
1. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
2. Адрес по месту регистрации
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации: район, город, улица, дом)
3. Адрес фактического проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон, email)
4. Наименование страховой компании